Médico desportivo

Deteção de condições que possam acarretar risco de morte súbita e doenças suscetíveis de agravamento com o esforço

Jovens atletas - associado a anomalias congénitas, miocardiopatia hipertrófica

>35 anos - doença coronária

Atenção a atletas de alto rendimento (deve ser realizada outra avaliação

* Declarações pessoais
* Antecedentes pessoais (epilepsia?)
* Antecedentes familiares
* Antecedentes desportivos

*Hx de morte súbita não traumatica antes dos 30 anos na família
* Passado desportivo (primeira vez q inicia um desporto)

* Biometria (peso, IMC, excesso ponderar)
* Morfologia do atleta (estrutura, deformidades)
* Pele
* Assimetrias dos membros
* Massas musculares
* Escoliose (Adams)
* Joelho varo, flexo
* Hérnias, varizes
* Exame oftalmológico, orl
* Exame estomatologico
* Abdómen, genito-urinario,
* Exame cardio- resp
(Palpação dos pulsos radiais e femorais, AC, AP, TA, FC)

urticária

CESSAÇÃO TABÁGICA

CESSAÇÃO TABÁGICA

1ª Consulta

- Avaliação Clínica do fumador: A consulta individual é diferente de utente para utente de acordo com a sua experiência de cessação:

            - preenchimento da ficha clínica e discussão da mesma

            - motivo que levou o fumador à consulta (iniciativa própria, pressões por terceiros...)

            - Profissão, situação profissional actual e nível de formação

            - Hábitos alimentares (número de refeições...)

            - Consumo de álcool e de cafeína

            - Ocupação de tempos livres e exercício físico

            - Existência de doenças (HTA, DM, dislipidémia, doenças cardiovasculares, doenças respiratórias, doenças oncológicas, patologia psiquiátrica, traumatismo craniano, patologia da tireóide, úlcera gástrica/duodenal, IR e alergia medicamentosa). Antes da cessação, depressão e álcool são factores a ter em conta.

            - medicamentos de uso frequente (terapêutica em ambulatório).

- Avaliação do uso e da dependência do tabaco: Assegurar a discussão para estabelecer o nível de dependência.:

            - Idade do 1º cigarro

            - Tipo de tabaco consumido

            - nº cigarros/dia e UMA

            - Tentativas anteriores (com ou sem ajuda, data da última tentativa, tempo de abstinência, motivos de reinício e dificuldades sentidas) e troca de experiências acerca de dificuldades de cessações anteriores e causas de recaída;

            - Porque acha que fuma? Em que contextos é que fuma?

            - Avaliar o grau de dependência (Teste de Fagerstrom)

            - Motivação para deixar de fumar (Escala analógica e Teste de Richmond)

- Exame Objectivo Geral:

- IMC e perímetro abdominal

- TA, FC e ACP

- Registo da CO

- Exames Auxiliares de Dianóstico

            - Ø ou on demand

- Plano:

- Lembrar alguns efeitos do tabaco; reforço positivo

- Discutir plano terapêutico, com eventual prescrição terapêutica (Pastilhas,  Pastilhas + Sistemas transdérmicos, Vareniclina - Champix®, Vareniclina - Champix®, + Nicotina, e se ansiedade Victan) ou de preferência protelar para a 2ª consulta

            - Marcação do dia D.

           

Consultas subsequentes:

            - Ajudar a reavaliar os riscos e os benefícios da CT

            - Reavaliar grau de motivação, discutir as dificuldades e discussão de estratégias para ajudar a lidar com a vontade de fumar

- Confirmação do dia D

            - Felicitar o doente, caso já esteja em CT

            - Rever eventual adesão ao plano farmacológico e eventuais efeitos secundários

            - Registar o peso, TA e CO

            - Verificar presença de sintomas de privação

            - Incentivar actividades que estimulem o bem-estar psicológico e estilos de vida saudáveis

            - Reforçar a disponibilidade da equipa em caso de dúvidas/problemas.

D0 – 2ª consulta

            deixar de fumar completamente

            nicotina de substituição

            conselhos de cessação

            início de terapêutica com vareniclina (Champix®) segundo modelo proposto

D7 - 3ªconsulta

            adaptação das doses de nicotina

            verificar um possível aumento no peso

            reforço da motivação

D14 - 4ª consulta

             verificar um aumento no peso

             reforço da motivação

D28 – 5ª consulta

Esta consulta pode ser adiada por 2, 4 a 6 semanas se o utente mostrar ainda sintomas de abstinência.

Se não exisitirem mais sintomas de abstinência, começar a diminuir a dose de nicotina, diminuindo 1/3 a dose (por exemplo, passar do adesivo  30 ao 20 cm²) perante opção por terapêutica com sistemas transdérmicos.

Não-fumadores (de acordo com as definições oficiais) são aqueles que pararam durante 28 dias.

- 2 meses

Verificar se a diminuição está decorrer como o previsto e que não há reaparecimento dos sintomas de abstinência. Se aparecerem sintomas de abstinência, atrasar a redução. Se estes não existirem, continuar a diminuir. (por exemplo, passar do adesivo 20 ao 10 cm², se opção terapêutica foi por sistemas transdérmicos).

- 3 meses

Perante opção por terapêutica com sistemas transdérmicos, o utente tem que retirar o adesivo 7 dias antes e esta é a primeira consulta depois de completar a cessação de nicotina. Depois desta, as consultas podem parar ou continuar se o utente solicitar, numa base a acordar.

- Antes da cessação, deve-se ter em conta outras patologias como por exemplo a depressão e o álcool;

- Consulta antes da cessação (opcional);

- Propôr e organizar o plano de cessação para a altura mais apropriada;

Quadro 1: Sugestões para o uso clínico de farmacoterapia para cessação do hábito de fumar

      Fármaco                     Apresentação                  Dosagem                      Duração

Vareniclina (Champix®)	Comprimidos de 0,5mg e 1mg Embalagem de dosagem única de 28, 56 comprimidos e embalagem com ambas as dosagens 11 x 0,5mg e 14 x 1mg	0,5mg/dia durante 3 dias, 0,5mg x2/dia durante 4 dias e 1mg x2/dia a partir do 8ºdia, com cessação ao 14º dia	12 semanas
Cloridrato de Bupropiona (Zyban)	Comprimidos de 150 mg (44 €) Embalagem de 60 comprimidos	150 mg/dia, de manhã, durante 6 dias; em seguida, 150 mg 2 vezes /dia	7 a 12 semanas; manutenção até 6 meses (começar 1 a 2 semanas preinterrupção)
Nicotina - pastilhas mastigáveis (Nicorette)	Dosagens: 2 e 4 mg (7€ e 12 €) Embalagens de 30 e 105 p. mastigáveis	1-24 cigarros/dia: até 24 past. de 2 mg/dia =25 cigarros/dia: até 24 past. de 4 mg/dia	Até 12 semanas: 0-6S – 1/1 ou 2/2h 7-9S – 2/2 ou 4/4h 10-12S – 4/4 ou 8/8h
Nicotina – Sistema terapêutico transdérmico (Nicotinell TTS)	Dosagens: 10 cm2, 20 cm2 e 30 cm2 (0,7 mg/cm2/24h) (66 €, 81€ e 87€) Embalagens de 14 e 28 sistemas	1º cigarro <30min: 21 mg / 24 h 14 mg / 24 h 7 mg / 24 h Insónias: 15 mg / 16 h 10 mg / 16 h 5 mg / 16 h	4-6 semanas + 2 semanas + 2 semanas ou 8 semanas (se não abstinente após 2 semanas parar)

Nicotinell 14mg/24h x 14sist.transd. = 38,35€

Nicotinell 7mg/24h x 14sist.transd. = 31,48€

Nicotinell 21mg/24h x 14sist.transd. = 41,26€

Nicotinell Mint 2mg x 36past. = 17,60€

Nicotinell Fruit 2mg x 24gomas = 7,76€

Nicotinell Fruit 4mg x 24gomas = 12,23€

NiQuitin 1,5 mg 20 pastilha de hortelã ou  Nicotina, [Nicotinell Fruit 2 mg], 2 mg. 

1ª C. CT

Administrativa, sem amigos ou familiares fumadores

10 cigarros/dia desde os 15A. Cigarros mais importantes após as refeições. Bebé 1 café/dia; s/ hábitos alcoólicos.

Cessação nas 2 gravidezes sem ajuda (há 14 e 19 anos) e uma tentativa com TSN em pastilhas (sucessso nulo).

Quer deixar de fumar por achar que está na idade (cansaço) e por pressão dos familiares; mas tem medo de se tornar irritável e aumentar peso.

AP=

MH=

Dependencia: TF=10

Motivação: EA=5; TR=9

Peso=92,7kg; IMC=30,3; TA=120/76mmHg FC=80/min

C=11-20ppm

AC=rítmica, c/ sopro sistólico II/VI

AP=MV diminuído, com alguns roncos e muitos sibilos dispersos

Explicados benefícios da CT e importancia da motivação. Quer iniciar Champix, faz redução tabágica.

Inicia Nicotinell

Por medo de ansiedade/irritabilidade inicia Victan.

Dia D=22 de Janeiro (dia de anos do marido)

PC=7 Janeiro 18h30

Champix= Dia 1 a 3: 0.5mg uma vez por dia; dia 4 a 7: 0.5mg 2 vezes por dia; a partir do dia 8: 1mg 2 vezes por dia

cefaleia

Cefaleia de Tensão

As manifestações são:

·         Dor crónica, frequente e recidivante

·         Moderadamente grave

·         Generalizada

·         Descrita como uma faixa apertada de pressão

·         Ausência de náuseas em geral

·         Hipersensibilidade dolorosa do couro cabeludo

Tratamento: tranquilização, relaxamento e analgésicos.

Enxaqueca

·         Normalmente unilaterais, graves, contínuas, surdas, pulsáteis, pioram com a atividade

·         Podem ocorrer náuseas, vómitos, fotofobia e fonofobia

·         Duram de 4 a 72 horas e são recidivantes

·         Perturbação visual

Evitar cafeína, álcool, fadiga, stress, desidratação, refeições em falta, combinação com COC

Analgésicos: paracetamol, codeína e AINEs

Ácido flufenâmico específico da enxaqueca

Metoclopramida
Clonix

Cafaleias

Exame objetivo

- TA

- Fundo dos olhos

- Músculos da nuca

- Movimentos da coluna cervical

- Artérias temporais

Indicadores de doença grave

·         Início súbito

·         Cefaleia forte, nova

·         Cefaleia com agravamento progressivo

·         Início das cefaleias depois dos 50 anos

·         Nível de consciência alterado

·         Traumatismo craniano recente

·         Sinais físicos anormais, especialmente de neurologia focal

·         Meningismo

·         Artérias temporais com hipersensibilidade dolorosa

Referenciação se

·         Alguma das anteriores

·         Falta de melhoras com tratamento adequado

·         Cefaleias incapacitantes

·         Insistência do doente

Urgência

PNEUMONIA
Curb-65 - Referenciação hospitalar
Tratamento (7-10dias)
* Amoxiclav 875+125 - 2id
* Claritromicina 1g (2id)
* Azitromicina 500 (id) - 3-5dias

* Levofloxacina 500mg (id)
*Moxifloxacina 400 (id)

DPOC AGUDIZADA - Doente estável e SpO2 80-90%
*• O2 suplementar por LN (até 3l/min): – Objetivo à SpO2 88-92%;
* neb - salbutamol + brometo 20/20min 1ªhora
* cortocoid ev: hidrocortisona 200mgEV

ASMA AGUDIZADA 
Tx inicial - neb repetids 20/20min: salbutamol + brometo + budesonido
corticoide sistémico

Curso de corticoterapia oral - 5dias Prednisolona 40mg id + IBP
B2 agonista curta em SOS - salbutamol até 3-4x/dia
CT inalado - budesonido 400ug/d


TRAUMATISMO DA GRELHA COSTAL

Sexo masc, 62 anos, autonomo AVD's

Vem por dor torácica desde há 15 dias, que agrava com a inspiração profunda e com eventos tussicos. É agricultor e refere esforço intenso na atividade. Não se lembra de traumatismo e nega queda. Não fez medicação para alívio sintomático. Nega febre, dispnea ou outras queixas GI/GU.


AP: HTA e FA hipocoagulado

MH: Xarelto 1id
Concor 1id
Lasix 1id
Omeltec 20 id

Sinais Vitais: 152/97mmHg FC 82bpm. SatO2 95. Apirético.

EO
Colaborante e discurso orientado. Bem disposto.
Pele e mucosas hidratadas e coradas.
Eupneico em repouso.
AC: s1+s2 ritmico, aparentemente sem sopros.
Abdómen globoso, mas mole e depressivel.
MIs: sem edemas

Peço ECG+Rx torax + estudo analítico

Saúde Materna

==========1ª consulta de saúde materna===========
========== VIGILÂNCIA PERI-NATAL===========
========== Rastreio das Hemoglobinopatias===========


==========1ª consulta de saúde materna===========

Idade:
Nível de escolaridade:
Profissão:

História menstrual:
   - Idade da menarca:
   - Ciclos:
   - Contracepção:
   - Data de interrupção da contracepção:

Antecedentes Obstrétricos:
   - G_P_ (abortos?)
   - Parto eutócico
   - Complicações da gravidez anterior:

História de infertelidade:

Antecedentes Pessoais:

Antecedentes familiares:

HISTORIA DA GRAVIDEZ ATUAL:
   - DUM
   - DPP
   - IG
   - ver se já está a tomar Folicil
   - queixas:
   - hábitos nocivos (tabaco...)

Exame físico:
 - Altura:
 - Peso
 - TA
 - AC
 - AP
 - MI
 - observação ginécológica e palpação mamária
 - Combur
 - Fazer citologia
 - Ver se tem citologia e eco mamária atualizadas

VIGILÂNCIA PERI-NATAL

(Protocolo entre a MBB e os Centros de Saúde)

A nível das consultas no Centro de Saúde chama-se a atenção para a necessidade de avaliação tão completa quanto possível da grávida, e a requisição atempada dos exames complementares de diagnóstico que, na gravidez normal, devem ser os seguintes:

1ª Consulta:

            - Hemograma com plaquetas

            - Glicémia

            - Ácido úrico

            - Creatinina

            - Grupo de sangue e factor RH

            - VDRL

            - Pesquisa de anticorpos anti-rubéola, anti-toxoplasma e CMV

            - Marcadores HBV e HCV

            - Anticorpos anti-HIV1 e 2

            - SU

            - Urocultura com contagem de colónias e antibiograma

            - Coombs indirecto (se RH negativo ou transfusão de sangue anterior)

Ecografia das 13 semanas, a realizar na MBB (caso haja dúvidas quanto à determinação exacta da idade gestacional, pedir previamente uma ecografia).

Ecografia (21-23 semanas) a realizar na MBB.

Para efectuar às 24 semanas:

            - Hemograma com plaquetas

            - Glicémia 1h após 50g de glicose oral

            - Ácido úrico

            - Creatinina

            - VDRL

            - Pesquisa de anticorpos anti-toxoplasma (se não imune)

            - SU e urocultura

Para efectuar às 31 semanas:

            - Hemograma com plaquetas

            - Glicémia 1h após 50g de glicose oral

            - Ácido úrico

            - Creatinina

            - VDRL

            - Pesquisa de anticorpos anti-toxoplasma (se não imune)

            - SU e urocultura

            - Atg Hbs

            - HIV 1 e 2

Ecografia (32-34 semanas) para avaliação do crescimento a realizar na MBB.

Aproximadamente às 37 semanas, efectuar as seguintes análises, para provável analgesia em trabalho de parto:

            - Hemograma com plaquetas

            - Tempo de protrombina

            - Tempo de tromboplastina parcial

========== Rastreio das Hemoglobinopatias===========

. ponto de partida - hemograma completo
.podemos avaliar: anemia na gravidez (sideropenia em 90% dos casos), rastreio das
hemoglobinopatias (quando anemia com VGM<80, HGM<27), rastreio das trombocitopenias (10%
das gestações)
. mais frequentes são a drepanocitose e a b talassémia
. forma mais eficaz de controlo da patologia: detecção de portadores, identificação de casais de
risco, aconselhamento genético em casais de risco

Revisão de Sistemas

Revisão de sistemas

- geral: estado atual de saúde, anorexia, emagrecimento ou aumento de peso, febre, sudorese, astenia, cansaço.

- cabeça: cefaléia, tontura, vertigem, traumatismos

- olhos: diplopia, visão turva, dor ocular, cataratas, glaucoma, perda do campo visual

- ouvidos: acuidade auditiva, vertigem, zumbido

- nariz e seios da face: epistaxe, coriza, infecções recorrentes, obstrução e prurido nasal, rinite alérgica, sinusite

- boca e garganta: dor de garganta, gengivites, estado dos dentes, próteses,  boca seca, dor dentária, faringites, rouquidão.

-pescoço: nódulos, gânglios, alterações de tireóide.

-pulmões: tosse, expectoração, hemoptise, dispnéia, dor torácica, chiado, asma, bronquite, pneumonia, enfisema, tuberculose, exposição ocupacional.

-cardíaco: angina, palpitações, ortopnéia, dispnéia paroxistica noturna, edema, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos, dislipidemia.

- trato gastrointestinal: disfagia, odinofagia, dor abdominal, apetite, náuseas e vômitos, diarréia, constipação, dietas, eructações, hematêmese, melena, enterorragia, hemorróidas, tenesmo, , doença péptica, endoscopias, icterícia, hepatites.

-gênito-urinário: disúria, hematúria, polaciúria, noctúria, nictúria, poliúria, alteração do jato urinário, incontinência, nefrolitiase, infecções.

   Na mulher: menarca, menopausa, ciclo menstrual, dismenorréia, metrorragia, leucorréia, anticoncepção, dor mamária, secreção mamilar, gravidez, dispareunia, vida sexual.

    No homem: hérnia, dor ou massa testicular, secreção uretral, lesão genital, prostatite, disfunção sexual.

-neurológico: tontura, sincope, convulsões, parestesias, fraqueza muscular, tremor, alterações da força muscular e da sensibilidade.

-reumático: artrites, edema e rigidez articular, mialgias, gota, lombalgia.

-vascular: flebite, varizes, claudicação, cãimbras, fenômeno de Raynaud

-endócrino: poliúria, polidipsia, polifagia, intolerância ao frio e calor, bócio, osteoporose, diabete.

-hematopoiético: anemia, sangramentos, transfusão prévia, grupo sangüíneo, linfonodos (aumento, dor).

-dermatológico: manchas, erupções, pele seca, rashes, prurido, pigmentação anormal, alteração de cabelos e unhas.

-psiquiátrico: depressão, tristeza, agitação, pânico, ansiedade, alterações de memória, alterações de personalidade, alucinações.

Elementos do exame físico geral:

Ø  Estado geral: bom, regular, mau (aparência, desenvolvimento corporal, grau de nutrição, disfunção aparente)

Ø  Nível de consciência, atenção, orientação, memória

Ø  Padrão respiratório

Ø  Atitude: ativa, passiva, indiferente, preferencial

Ø  Fáscies: tipica-atipica (de dor, cushingóide, mixedematosa, leonina, parkinsoniana)

Ø  Fala e linguagem

Ø  Movimentos involuntários: fasciculações, mioclonias, tiques, coréia,atetose, balismo

Ø  Estado de hidratação: mucosas, turgor cutâneo, umidade das axilas, fontanela na criança

Ø  Mucosas: cor (ictérica, cianose, palidez), úmidas, pouco úmidas, secas

Ø  Pele e fâneros: manchas, pápulas, vesículas, bolhas, erosão, úlcera, fissura, crosta, escama, atrofia, cicatriz), estado dos pelos e das unhas.

Ø  Tecido celular subcutâneo: edema (face, MsIs, pré-sacro, anasarca), infiltração, flogose localizada ou difusa

Ø  Exame dos linfonodos: consistência, dor, mobilidade, aderência aos planos profundos

Ø  Biotipo: normolíneo, brevilíneo, longilíneo

Sinais Vitais:

Ø  Frequência de pulso

Ø  Freqüência respiratória

Ø  Pressão arterial

Ø  Temperatura corporal

Medidas antropométricas:

Ø  Peso

Ø  Altura

Ø  Índice de massa corporal

Ø  Relação cintura-quadril

Ø  Estado de nutrição

Elementos do exame físico específico:

6.1. Cabeça e pescoço:

       Normocefálico, couro cabeludo, olhos (aspecto, pupilas, retina, pálpebras, esclera, campo visual e acuidade visual), orelhas (aspecto, canal auditivo, otoscopia, teste de Rinne e Weber, acuidade auditiva), nariz (mucosa, septo, pólipos), cavidade bucal (lábios, mucosa, pálato, Ilngua, amígdalas, gengivas, dentes, reflexo da deglutição).

pescoço -traquéia, laringe, tireóide (nódulos, bócio, sopros), jugulares (pressões e pulso

venoso), linfonodos (submentoniano, submandibular, auricular, occipitais, cervicais)

6.2. Tórax:

      Inspeção estática e dinâmica, expansão torácica e do diafragma, palpação (elasticidade, FTV, linfonodos supraclaviculares e axilares), percussão (som claro, macicez, sub-macicez, timpanismo) e ausculta (murmúrio vesicular, sibilos, roncos, crepitações, sopros, atrito pleural, egofonia, voz).

6.3. Coração:

      Inspeção estática e dinâmica (ictus cordis e batimentos), palpação, ausculta (bulhas normais e acessórias: B1, B2, B3, B4, estalidos, clicks; ritmo: regularidade, tempos, frequência; sopros: sistólicos, diastólicos; atrito pericárdico) ; alterações da PA.

6.4. Mamas:

      Simetria, alterações cutâneas, retrações, mamilos e aréola, secreção marnilar, massas e nódulos, sensibilidade.

6.5. Abdome:

       Inspeção (aspecto, forma, cicatrizes), ausculta dos ruidos peristálticos e sopros, percussão (timpanismo, macicez, fígado e baço, punho-percussão lombar), palpação superficial e profunda (pesquisa de ascite, fígado, baço, aorta, sensibilidade, defesa, dor e resistência à compressão-descompressão, massas abdominais, hérnias, bexiga, rins, linfonodos inguinais).

6.6. Músculo-esquelético:

      Aspecto, edema muscular e articular, deformidades, dor, movimento, atrofia- hipertrofia, espasticidade, força, postura vertebral, marcha, linfonodos epitrocleares.

6.7. Vascular:

       Pulsos arteriais (radiais, ulnares, braquiais, carotídeos, aorta abdominal, femorais, poplílteos, tibiais posteriores, pediosos), varizes, sinais de insuficiência venosa (edema, úlceras de estase, pigmentação).

6.8. Extremidades:

       Hipocratismo digital, cianose, edema, cor, pigmentação, turgor, textura, temperatura, lesões, enchimento capilar.

6.9. Neurológico:

      Estado mental, orientação, memória, fala, pares craneanos, motricidade (força, tônus, atrofia, fasciculações, clonus, marcha, coordenação, movimentos involuntários), sensibilidade (dolorosa, térmica, fina, profunda, vibratória), equilíbrio, reflexos (superficiais e profundos, Babinski).

6.10. Genital:

     Homens -pênis, escroto, testículos, varicocele, hidrocele.

     Mulheres - genitália externa, vulva, uretra, exame especular (cérvix, útero, vagina, anexos, toque vaginal-retal)

6.11. Retal:

      Lesões externas, hemorróidas, fissuras, tônus e sensibilidade esfincteriano, massas, estreitamento, próstata, aspecto das fezes.

6.12. Variações do exame físico do adolescente e do idoso